|
АНКЕТА
участника Всероссийского конкурса просветительских деяний «Под Царским покровом»
Название конкурсной работы
__________________________________________________________________________________________________________________________
Направление заявленного просветительского мероприятия
__________________________________________________________________________________________________________________________
Краткая аннотация мероприятия /творческой работы
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Фамилия участника Конкурса
__________________________________________________________________________________________________________________________
Имя _______________________________________________Отчество _______________________________________________________________
Год рождения ________________________________________ дата _______________________________ месяц ___________________________
Место работы ______________________________________________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________________________________________________________
Семейное положение _______________________________________________________________________________________________________
Краткое просветительское резюме заявителя
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Контактные данные:
мобильный телефон ________________________________________________________________________________________________________
код города, рабочий телефон ________________________________________________________________________________________________
код города, домашний телефон _______________________________________________________________________________________________
индекс (обязательно)___________________________________ почтовый адрес (четко)________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
e-mail_____________________________________________________________________________________________________________________
Источник информации о Конкурсе_____________________________________________________________________________________________
Согласие на опубликование творческой работы, присланной на Конкурс ____________________________________________________________
Дата заполнения анкеты _____________________________________________________________________________________________________
С условиями Конкурса ознакомлен и согласен___________________________________________________________________________________
(личная подпись)
|
